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XXIX EDIZIONE PREMIO LETTERARIO “N. GIORDANO BRUNO” 2021/22

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

 

Cognome e Nome: ____________________________________________

Nato/a a:__________________Prov.___________Il________________

Indirizzo:____________________________________________________

Cap:_________Città:____________________Prov.__________________

Codice Fiscale:_______________________________________________

Tel./Cell.:____________________________________________________

E-mail:______________________________________________________

Sezione:_____________________________________________________

Opera:______________________________________________________

Tessera:___________________________________________________

 

Dichiaro che l’opera è frutto della mia creatività.

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali secondo la Legge vigente.

 

 

                             

 

Data:_______________                           Firma:_____________________